אני מצהיר/ה כי:
- כלי הרכב בבעלותי, או שאני מורשה שימוש בו, והוא מבוטח בביטוחים המתאימים.
- כלי הרכב מתוחזק ומותאם לעלות על המסלול.
- השימוש בכלי הרכב על פי שיקול דעתי המוחלט והבלעדי, כל תקלון שאבצע ייעשה אך ורק לכשאשוכנע שאני שולט בכלי הרכב.
- הריני מתחייב למלא אחר הוראות הצוות והמדריכים במשך כל האירוע.
בהסכמתי ובאישורי הדיגיטלי על תוכן מסמך זה, אני מאשר מסכים ומתחייב לכל אחד מהסעיפים הבאים:
1. אני מכיר את האופי של הספורט המוטורי והפעילות לה נרשמתי. אני מתחייב, יודע ומקבל על עצמי את כל הסיכונים אשר טבועים בהתחייבותי לפעילות זאת.
2. ידוע לי כי למסלול ביטוח ספורט מוטורי על פי תקנת הביטוח "תקנות הנהיגה הספורטיבית (חובת ביטוח), תש"ע-2009" ובהתאם לחוק הנהיגה הספורטיבית, תש"ס-2005.
3. אני מצהיר ומתחייב כי אני מכיר ויודע את חוק הנהיגה הספורטיבית, תש"ס-2005 והתקנות הנלוות אליו הנוגעות לפעילותו במסלול.
4. אני מתחייב לא לראות בחברה הכלכלית ערבות הירדן ו/או במועצה האזורית בקעת הירדן ו/או מפעיל המסלול ו/או כל מארגן, כאחראים בכל צורה שהיא לכל נזק/אובדן/פציעה אשר יגרמו כתוצאה מהשתתפות בפעילות במסלול.
5. אני מתחייב, יודע ומקבל על עצמי את האחריות לכל נזק אשר ייגרם למסלול, לציוד כולל הגדר, או בשטחים התפעוליים כתוצאה מהשתתפותי בפעילות במסלול ולפיצויי החברה הכלכלית ערבות הירדן/מועצה אזורית בקעת הירדן על כל נזק.
6. אני מצהיר כי המכונית/אופנוע אתם אני משתתף הנם במצב מכני תקין, בעלי רישוי וביטוח בתוקף.
7. ידוע לי כי במקרה של צורך בגרירת הרכב ממתחם המסלול, כל העלויות תהיינה עלי.
8. אני מצהיר כי הנני בעל בריאות וראיה תקינה על פי הנדרש לקבלת רישיון נהיגה.
9. אני מתחייב ומצהיר כי ידוע לי שכל בזמן הנני האחראי הבלעדי לכל החלטה לגבי התאמת מצבי הבריאותי להשתתפות בפעילות בכלל ו/או להמשך פעילות במהלך היום.
10. אני מצהיר כי הנני משחרר מאחריות ו/או תביעה את מפעילי המסלול ו/או שולחיהם ו/או בעלי המסלול ו/או מי שפועל מטעמם ו/או מפרסמים ו/או נותני חסות ו/או כל בעל זכות בנכס ו/או כל גוף ממשלתי ו/או מקומי ו/או עירוני ו/או נציגיהם, בגין כל נזק לרכוש ובין לנזקי גוף לרבות מוות, שגרם לי ו/או לצד ג' כתוצאה מהשתתפותי בכל פעילות שהיא במסלול לרבות בשטחים התפעוליים (כלל שטח המסלול כולל מתחם הסיוע) בין אם במישרין ובין אם בעקיפין, גם אם ניתן ליחס אותם כנתרמים או נגרמים ממעשי זדון ו/או רשלנות לרבות מחדל וכל אחריות לנזקים כאלה תחול עליי בלבד, לרבות כל הקשור לכיסוי ביטוחי.
11. אני מתחייב לשפות את החברה הכלכלית ערבות הירדן ו/או מועצה אזורית בקעת הירדן על פי דרישתם הראשונה בכתב, בגין כל סכום שידרשו לשלם על "י אדם כל שהוא בקשר עם פעילותו במסלול, בגין נזקים שנגרמו לי או תלויים בי, ובין שנגרמו לאחרים.
12. בחתימתי אני מאשר כי הנני מעוניין להיות חלק מהעמותה למרוצי מסלול 580573335 ולקבל מידע ופרסומים הנוגעים לפעילות במסלול.
13. בחתימתי אני מאשר כי קראתי את הנהלים וההנחיות לפעילות במסלול ואני מתחייב לנהוג ולפעול על פיהם.
14. אני יודע ומודע לכך שבמסלול יש צלמים וכל תמונה/סרטון או כיוצא בו, שאני או מי מבני משפחתי או חברי מופיעים בתמונה/סרטון, יהיה מותר לשימוש בין אם זה ברשתות החברתיות או בכל דרך, על ידי המסלול או מי ממארגני האירוע.
15. אני מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי בטופס זה, לרבות פרטי רישיונות, ביטוחים ונתוני כלי הרכב, הינם נכונים, מלאים ובתוקף כדין.
ידוע לי כי מסירת מידע כוזב או חלקי מהווה עבירה על פי חוק הנהיגה הספורטיבית, תש"ס-2005, וכי האחריות המלאה לכל תוצאה הנובעת מכך חלה עליי בלבד. אני מאשר/ת כי המאמן/המדריך מסתמך על הצהרתי זו בלבד ואינו מחויב לבדוק את נכונותה או את תקפות הרישיונות בפועל.
